學生代表聯絡人(必填)

原就讀縣市學校(必填) (請填縣市別)

聯絡電話(必填)

取票方式(必填) (請填"郵寄"or"至電臺領取")

E-mail (必填)

聯絡地址 號之 樓之  

領票日期    索票張數(必填)

         領票時間 分 至

教師是否退休(必填) (請輸入"是"或"否")
受邀教師姓名

備註
(請填註所有邀請者姓名及特殊需求)

申請日期(必填)

填 寫 說 明:
1.
本表之各項內容請詳實填列。
2.
申請表需於9月20日前提出,俾利本臺作業。
3.請填寫領票方式,以利送票作業。
4.請確實填列聯絡地址,以避免發生信件無法投遞之情況。
5.
請於備註欄中填註所有邀請學生姓名,若受邀老師有特殊需求,亦請填註於此欄位中。
6.
索票亦可至國立中央圖書館台灣分館6樓台灣學研究中心櫃檯填表領取(臺北縣中和市中安街85號)。
7.國立教育廣播電臺服務中心洽詢電話:
(02)2388-0600分機151

修訂日期:2007年10月26日 維護人:趙經邦